ASCO 2018 - Câncer de Mama: o que há de novo?

O congresso americano de oncologia clínica reuniu 40 mil profissionais. Câncer de mama foi um dos temas de mais destaque.

Os testes moleculares vêm ganhando destaque no tratamento do câncer de mama. Consistem em análise da biologia individual de um tumor maligno que se desenvolve na mama, examinando a atividade de genes no tecido tumoral. A partir do resultado desses testes, pode-se refinar a estimativa do risco de o tumor retornar, acrescendo-se das características tradicionais do tumor e da paciente. Um estudo muito aguardado, de nome TailorX, recrutou pacientes com câncer de mama localizado de até 5 centímetros, sem linfonodos acometidos, e  realizou o teste molecular Oncotype Dx para definir quem se beneficia de tratamento pós-operatório com hormonioterapia isolada ou com hormonioterapia associada à quimioterapia. Em um momento anterior, já havia sido publicado dados para os grupos de baixo risco (escore < 11), mostrando excelentes desfechos em pacientes que receberam apenas hormonioterapia, sem associação de quimioterapia. Na apresentação deste ano, a parcela de pacientes com escore entre 11 e 25 foi randomizado para receber quimioterapia seguida de hormonioterapia contra hormonioterapia isolada. O estudo de maneira geral mostrou que podemos poupar cerca de 70% da pacientes de tratamento quimioterápico, restando dúvidas apenas pacientes com escore de 21 a 25 com menos de 50 anos poderiam se beneficiar de quimioterapia. Vale lembrar que quimioterapia foi dada a todas as pacientes com escore > 25, não se podendo afirmar se tiveram de fato benefício (assume-se que por serem de alto risco de recidiva, a quimioterapia trará benefícios e seria arriscado não tratá-las).

Outro trabalho que ganhou grande destaque foi um estudo chamado Persephone, com um desenho chamado não-inferioridade (testa se o grupo experimental não é inferior ao grupo controle, ao invés de se é superior). Esse estudo, que envolve políticas públicas de saúde de custo-efetividade, foi financiado pelo governo britânico. Cerca de 4.000 pacientes com câncer de mama localizado, HER-2 positivo, foram randomizadas para receber tratamento pós-operatório com quimioterapia associada a 6 meses (grupo experimental) ou 12 meses (tratamento padrão) de trastuzumab, um anticorpo monoclonal direcionado ao receptor HER-2. A intenção de descalonar o tratamento seria a de baixar custos e diminuir a incidência de toxicidades, principalmente cardíaca. Esse estudo mostrou que, em quatro anos, 89,8% das pacientes estavam vivas e sem evidência de doença no grupo padrão, comparado com 89,4% no grupo experimental. O estudo atingiu seu objetivo primário de não-inferioridade, argumentando que a maioria das mulheres que se encaixe nesse perfil poderiam ser poupadas dos 6 meses adicionais de trastuzumabe (economia de cerca de 60 a 70 mil reais por paciente, e redução de cardiotoxidade de 8% para 4%). Esses dados, porém, devem ser interpretados com cautela, visto que o padrão de quimioterapia foi modificado durante o processo de recrutamento desse estudo. Assim, a aplicabilidade desses dados tem de ser individualizada para cada paciente. Para grande parte das pacientes, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica se posicionou a favor da redução da duração de tratamento, particularmente no Sistema Único de Saúde, no qual a medida implicaria uma economia significativa de recursos que poderiam ser realocados em outros tratamentos oncológicos.

Um terceiro estudo bastante interessante, agora no cenário de doença avançada (com metástases), foi o MONALEESA 3. Esse estudo randomizou 726 pacientes com câncer de mama metastático, na pós-menopausa, com receptores hormonais positivos e sem expressão de HER-2, para receber, em segunda linha de tratamento,  em sua maioria, uma combinação de fulvestranto (bloqueador do receptor de estrogênio) com ribociclib, um inibidor de CDK 4/6, versus Fulvestranto isolado. O resultado do estudo foi um aumento de sobrevida livre de doença mediana de 12,8 para 20,5 meses em favor do tratamento combinado (HR = 0,59).

Por fim, dois estudos fase 3, com mais de 3.500 pacientes, avaliaram prospectivamente o uso de Denosumab, um inibidor de RANK-L, como tratamento adjuvante em pacientes com câncer de mama após cirurgia. O ABCSG18 e o D-CARE tiveram resultados contrários. O primeiro mostrou uma melhora significativa em sobrevida livre de doença (HR = 0,82), sendo que 89,2% não tinham doença após cinco anos com Denosumab, versus 87,3% para o grupo controle. Já o segundo estudo foi negativo em seu desfecho primário, sobrevida livre de metástase óssea (HR de 0,97) e em seus desfechos secundários, sobrevida livre de doença e sobrevida global. Portanto, ainda não temos dados definitivos sobre esse assunto, apesar de ser indiscutível o benefício de diminuição de fraturas patológicas decorrentes do uso de inibidores de aromatase em mulheres menopausadas.